വെസ്റ്റ്മൗണ്ടിലെ ഒരു സ്വകാര്യ ക്ലിനിക്കിൽ കോസ്മെറ്റിക് ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് വിധേയയായ 48 വയസ്സുകാരിയുടെ മരണം ഒഴിവാക്കാമായിരുന്നതാണെന്ന് ക്യൂബെക്ക് കോറോണർ കണ്ടെത്തി. അടുത്തിടെ പുറത്തുവിട്ട റിപ്പോർട്ടിൽ, കോറോണർ കാരിൻ സ്പെനാർഡ് 2022 നവംബർ 1-ന് നടന്ന പ്ലാസ്റ്റിക് സർജറി സമയത്ത് സർജനും മെഡിക്കൽ സ്റ്റാഫും വരുത്തിയ ഗുരുതരമായ നിരവധി പിഴവുകൾ ചൂണ്ടിക്കാണിക്കുകയും ശുപാർശകൾ പുറപ്പെടുവിക്കുകയും ചെയ്തു. അന്വേഷണത്തിൽ, സ്ത്രീക്ക് ലോക്കൽ അനസ്തേഷ്യ നൽകേണ്ടതിന് പകരം ജനറൽ അനസ്തേഷ്യ നൽകിയതായി സ്പെനാർഡ് കണ്ടെത്തി.
ജനറൽ അനസ്തേഷ്യയ്ക്ക് അനസ്തേഷ്യോളജിസ്റ്റിന്റെ സാന്നിധ്യം ആവശ്യമാണെങ്കിലും, അവിടെ ഒരു അനസ്തേഷ്യോളജിസ്റ്റും ഉണ്ടായിരുന്നില്ല. ക്ലിനിക്കിന്റെ ഉടമയായ ഡോ. സാൻഡ്ര മക്ഗിൽ ആണ് ശസ്ത്രക്രിയ നടത്തിയത്. ഒരു റെസ്പിറേറ്ററി തെറാപ്പിസ്റ്റ്, ഒരു ഓപ്പറേറ്റിംഗ് റൂം നഴ്സ്, ഒരു ഔട്ട്പേഷ്യന്റ് നഴ്സ്, ഒരു സ്ക്രബ് നഴ്സ് എന്നിവരുടെ സഹായത്തോടെയായിരുന്നു ശസ്ത്രക്രിയ. കൂടാതെ, തെറാപ്പിസ്റ്റ് ഡോ. മക്ഗിലിനെ അറിയിക്കാതെയും പ്രോട്ടോക്കോൾ ലംഘിച്ചും ഫെന്റാനിലിനേക്കാൾ ഏഴോ പത്തോ ഇരട്ടി ശക്തിയേറിയ സിന്തറ്റിക് ഓപിയോയിഡായ സ്യൂഫെന്റാനിൽ റെസ്പിറേറ്ററി നൽകിയതായും റിപ്പോർട്ടിൽ പറയുന്നു.
മരണശേഷം റെസ്പിറേറ്ററി തെറാപ്പിസ്റ്റ് പ്രൊഫഷണൽ ഓർഡർ ഓഫ് റെസ്പിറേറ്ററി തെറാപ്പിസ്റ്റുകളിൽ (Ordre professionnel des inhalothérapeutes du Québec) രജിസ്റ്റർ ചെയ്തിട്ടില്ലെന്ന് കോറോണർ ചൂണ്ടിക്കാട്ടി. ഈ വിഷയത്തിൽ അച്ചടക്ക നടപടി സ്വീകരിച്ചിട്ടുണ്ടെന്നും തെറാപ്പിസ്റ്റ് കുറ്റം സമ്മതിച്ചതായും സ്പെനാർഡ് എഴുതി.
ഔട്ട്പേഷ്യന്റ് നഴ്സ് ക്യൂബെക്ക് ഓർഡർ ഓഫ് നഴ്സസിൽ (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec) രജിസ്റ്റർ ചെയ്തിരുന്നില്ലെന്നും റിപ്പോർട്ട് വ്യക്തമാക്കുന്നു.
“കാനഡയിലേതിന് സമാനമായ ക്ലിനിക്കൽ പരിചരണമുള്ള മറ്റൊരു രാജ്യത്ത് നഴ്സായി ജോലി ചെയ്തുള്ള വിപുലമായ അനുഭവമുണ്ടെങ്കിലും, ക്യൂബെക്കിൽ നഴ്സായി ജോലി ചെയ്യാനോ ഈ പദവി ഉപയോഗിക്കാനോ അവർക്ക് അനുമതിയില്ലായിരുന്നുവെന്ന് റിപ്പോർട്ടിൽ പറയുന്നു. എന്നിരുന്നാലും, അവർ രോഗികളോട് സ്വയം നഴ്സായി പരിചയപ്പെടുത്തുകയും മെഡിക്കൽ ക്ലിനിക്ക് അവരെ അങ്ങനെ നിയമിക്കുകയും ചെയ്തു.
ശസ്ത്രക്രിയയിൽ പങ്കെടുത്ത അവർ ഏകദേശം രാത്രി 7 മണിയോടെ അനസ്തേഷ്യോളജിസ്റ്റിനെ വിവരമറിയിക്കുകയും ഇൻട്രാവെനസ് മരുന്നുകൾ നൽകുകയും ചെയ്തു. ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കിടെ നഴ്സായി പ്രവർത്തിച്ച രണ്ടാമത്തെ വ്യക്തിയും രജിസ്റ്റർ ചെയ്തിരുന്നില്ലെന്ന് കോറോണർ പറഞ്ഞു. കൂടാതെ, ഈ കേസിൽ ഉൾപ്പെട്ട പ്രൊഫഷണലുകൾ തങ്ങളുടെ ഉത്തരവാദിത്തങ്ങളെക്കുറിച്ച് പരസ്പരം കുറ്റപ്പെടുത്തുകയാണെന്നും കോറോണർ കൂട്ടിച്ചേർത്തു.
മിറാബെലിൽ നിന്നുള്ള ഈ സ്ത്രീയുടെ മരണകാരണം തലച്ചോറിന് ഓക്സിജൻ പൂർണ്ണമായി ലഭിക്കാതെ വരുന്ന അവസ്ഥയായ സെറിബ്രൽ അനോക്സിയ ആണെന്ന് റിപ്പോർട്ട് പറയുന്നു. ക്യൂബെക്ക് കോളേജ് ഓഫ് ഫിസിഷ്യൻസ് നിലവിൽ സ്വന്തം അന്വേഷണങ്ങൾ നടത്തുന്നുണ്ട്. ജീവനക്കാർക്ക് നഴ്സുമാരായി സ്വയം പരിചയപ്പെടുത്താൻ അനുമതി നൽകിയത്, മെഡിക്കൽ രേഖകൾ സൂക്ഷിക്കുന്നതിലെ വീഴ്ച, രോഗിയെ വേണ്ടത്ര വിവരമറിയിക്കാതിരിക്കുകയും ചികിത്സയ്ക്ക് സമ്മതം വാങ്ങാതിരിക്കുകയും ചെയ്തത് എന്നിവയിൽ ഡോ. മക്ഗിലിനെതിരെ അവർ കുറ്റം ചുമത്തിയിട്ടുണ്ട്.
ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കിടെ നൽകിയ പ്രൊഫഷണൽ സേവനങ്ങളുടെ ഗുണനിലവാരം വിലയിരുത്താനും രോഗിയുടെ പരിചരണത്തിന്റെ ഗുണനിലവാരം മെച്ചപ്പെടുത്താൻ ഉചിതമായ നടപടികൾ സ്വീകരിക്കാനും കോളേജ് ഓഫ് ഫിസിഷ്യൻസിനോട് കോറോണർ ശുപാർശ ചെയ്തു. ഈ മരണത്തിന്റെ പശ്ചാത്തലത്തിൽ പൊതുജനങ്ങളുടെ സംരക്ഷണം ഉറപ്പാക്കാൻ ഉചിതമായ നടപടികൾ സ്വീകരിക്കാൻ ക്യൂബെക്ക് ഓർഡർ ഓഫ് നഴ്സസിനോടും അവർ ശുപാർശ ചെയ്തു.
